Form of agreement between the employer and workman regarding compensation for temporary disablement
- Legal Yojana
- Jul 12, 2024
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Updated: May 16, 2025
अस्थायी विकलांगता के मुआवजे के संबंध में नियोक्ता और कामगार के बीच समझौते का प्रपत्र
फॉर्म एम
[नियम 48 देखें]
समझौते का ज्ञापन
एतद्द्वारा यह निवेदन किया जाता है कि …………………………………………………………………………………………………………… को दुर्घटना के कारण हुई दुर्घटना के कारण व्यक्तिगत चोट लगी थी। ……………… में रोजगार के दौरान उक्त चोट के परिणामस्वरूप उक्त कामगार को अस्थायी रूप से अक्षम कर दिया गया है, जो वर्तमान में …….. प्रति माह / कोई मजदूरी की राशि की मजदूरी प्राप्त कर रहा है, उक्त कामगार की मासिक मजदूरी पूर्व में दुर्घटना के लिए रुपये का अनुमान है. कामगार ……………………… के कारण कानूनी अक्षमता के अधीन है।
आगे यह भी निवेदन किया जाता है कि …………….. कामगार का नियोक्ता भुगतान करने के लिए सहमत हो गया है और ……………… उक्त कामगार की ओर से रुपये की दर से आधा मासिक भुगतान स्वीकार करने के लिए सहमत हो गया है। उक्त अस्थायी निःशक्तता की अवधि के लिए ……………….. यह अनुबंध इस शर्त के अधीन है कि अशक्तता के दौरान उक्त कर्मकार की आय में परिवर्तन के कारण उक्त अधिनियम के प्रावधानों के अनुसार आधे मासिक भुगतान की राशि में परिवर्तन किया जा सकता है। आगे यह भी निर्धारित किया गया है कि उक्त अधिनियम की धारा 7 के तहत संराशीकरण के सभी अधिकार इस समझौते से अप्रभावित हैं।
अतः अनुरोध है कि इस ज्ञापन को विधिवत रिकार्ड किया जाए।
दिनांक ……………………………
नियोक्ता के हस्ताक्षर …………………………… ......................................................
साक्षी ................................................. ……………………………………… ...................
कर्मकार के हस्ताक्षर …………………………… ......................................................
साक्षी ................................................. ……………………………………… ...................
नोट:- एक समझौते को पंजीकृत करने के लिए एक आवेदन एक पक्ष के हस्ताक्षर के तहत प्रस्तुत किया जा सकता है, बशर्ते कि दूसरा पक्ष शर्तों से सहमत हो। लेकिन जब भी संभव हो दोनों हस्ताक्षर संलग्न किए जाने चाहिए।
रसीद (जब पैसा वास्तव में भुगतान किया गया हो तो भरना होगा)।
उपरोक्त समझौते के अनुसार, मुझे इस दिन की राशि प्राप्त हुई है
रुपये ………………।
दिनांक ……………………………………….. कामगार
पैसे का भुगतान कर दिया गया है और इस रसीद पर मेरी उपस्थिति में हस्ताक्षर किए गए हैं।
................साक्षी
नोट.-इस प्रपत्र को विशेष मामलों, जैसे, व्यावसायिक बीमारी से चोट, आदि के अनुरूप बदला जा सकता है
Download PDF Document In Hindi. (Rs.20/-)
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